PATOLOGIAS Prolapsos Vaginais

Cistocele é o prolapso causado pela descida da bexiga via vaginal, decorrente de alterações das estruturas da sustentação do assoalho pélvico.

Muitas vezes, a paciente chega à consulta ginecológica com queixa de desconforto em baixo ventre e “bola” saindo pela vagina.

Muitas das pacientes não têm sintomas do prolapso, são assintomáticas, e não tem outras patologias associadas, ou sintomas de perda de urina (incontinência urinária), sendo muito discutível a necessidade de tratamento cirúrgico.

Mas às vezes é o primeiro sintoma de outros prolapsos vaginais, tipo uretra, reto e enterocele e o ápice da vagina. 

Esta patologia é multifatorial:

• Envelhecimento;
• Aumento do peso corporal (obesidade);
• Constipação;
• Levantamento de peso;
• Alterações hormonais e atrofia da mucosa vaginal;
• Prolapso de outros órgãos pélvicos.

Tratamento

E o tratamento da Cistocele é cirúrgico quando sintomático:

• Perineorrafia anterior (colpoperineorrafia anterior), que consiste em corrigir a fáscia vaginal anterior, levantando e aproximando esta estrutura, corrigindo abaulamentos ou “bolas na vagina” e assim aumentando a sustentação da parede da bexiga.
• Pode ser associada a outra cirurgia de prolapso vaginal no mesmo momento cirúrgico, como Implante de Sling em uretrocele, perineorrafia posterior e correção de enterocele.

É um prolapso da parede vaginal, mas inclui a descida de alça intestinal em saco herniário.

Este prolapso funciona como uma hérnia dentro da vagina, mas no fundo dela, ocorrendo descida da mucosa vaginal e alça intestinal por área enfraquecida da fáscia vaginal.

O principal sintoma da paciente é desconforto vaginal, em baixo ventre e as vezes saída de “bola” pela vagina.

Fatores de risco associado: obesidade, número de gestações, cirurgias vaginais prévias.

Tratamento

A cirurgia de Reparo da Enterocele é indicada quando a paciente é sintomática.

A Correção de Enterocele pode ser realizada via vaginal ou via abdominal.

A cirurgia da Enterocele é realizada no hospital, com 1 dia de internação.

Via vaginal ou via abdominal (videolaparoscopia ou laparotômica) consiste em identificar a Enterocele, dissecando as mucosas, tecidos, faciais e hérnias (saco peritoneal), separando do intestino herniado.

Pode ser associada com outras cirurgias perineais de prolapso: cistocele, retocele, uretrocele e bem como de incontinência urinária se existir.

Recuperação é em torno de 30 dias, igual as cirurgias perineais: não podendo fazer força, relações sexuais, agachamento e banhos de imersão.

O prolapso da cúpula vaginal é o prolapso do ápice (fundo) da vagina, muitas vezes associado a outros prolapsos vaginais (uretrocele, cistocele, retocele, enterocele).

Ocorre quando a integridade do suporte dos ligamentos uterossacros e cardinais é insuficiente para sustentar o ápice (fundo) da vagina em posição anatômica (diafragma pélvico).

Quando a vagina apresenta suporte integro, a bexiga, uretra, colo/útero e reto são mantidos na posição anatômica normal.

Quem tem risco de desenvolver o prolapso de cúpula vaginal?

É importante destacar que é causada por múltiplos fatores, como:

• Pacientes que possuem algum grau de relaxamento dos órgãos pélvicos muitas vezes após histerectomias (vaginais ou abdominais);
• Idade avançada;
• Número de gestações;
• Deficiência estrogênica;
• Constipação;
• História familiar;
• Tabagismo;
• Obesidade;
• Perda muscular do assoalho pélvico;
• Lesões decorrentes do parto (lesão do nervo pudendo e outros).

O suporte harmonioso na posição parada e em movimento dos órgãos pélvicos resulta da interação entre os músculos e o tecido conjuntivo (ligamentos e fáscias).

Tratamento Conservador

• Melhora do trofismo vaginal;
• Necessário muitas vezes a perda de peso;
• O Pessário representa uma alternativa ao tratamento cirúrgico, uso temporário ou permanente antes do procedimento cirúrgico, corrige o prolapso por pressão dos órgãos e paredes vaginas. Pode ser indicado antes da cirurgia para diminuir o inchaço (edema) das paredes vaginais, para atletas com incontinência urinária.

Tratamento Cirúrgico

O prolapso de cúpula vaginal requer um tratamento, a maioria das vezes cirúrgico, havendo várias técnicas, todas com idêntica indicação: via vaginal, laparoscópica, abdominal e por robótica, com índices de recidiva similares.

A melhor técnica cirúrgica vai depender se a paciente é obesa, cirurgias anteriores vaginais ou abdominais, recidiva de outra técnica, presença de útero, presença de outros prolapsos vaginais, vida sexual e idade.

A técnica cirúrgica e a via de acesso irão depender de cada caso, considerando riscos e benefícios.

No assoalho pélvico será corrigido os defeitos, mas quando fáscias, ligamentos e musculatura já estão lesionados, manter os cuidados para minimizar os riscos de recidiva é muito importante.

Tipos

• Reconstrutivos (mantém a função vaginal)
  • Via Vaginal
    

    Visa suspender a cúpula vaginal/colo/útero em com fixação no ligamento sacroespinhal e músculo (coccígeo).

    Correção simultânea de outros defeitos do assoalho pélvico (prolapsos vaginais), bem como se tiver uretrocele com incontinência urinária de esforço.

  • Via Abdominal
    

    Videolaparoscópico / Laparotomia
    Interposição de uma tela sintética entre a cúpula vagina/vagina/colo e o promontório do sacro, ou ligamento redondo, fixando-a.

    Via Robótica
    Com o auxílio de tecnologia avançada, com o auxílio de equipe multidisciplinares, é indicada para casos mais complexos: obesidade, múltiplas cirurgias prévias, outras cirurgias abdominais em conjunto, envolvendo patologias urinárias e intestinais.

    Realiza-se a colocação de tela sintética em cúpula vaginal/vagina/colo e promontório.

• Obliterativos

  São considerados em última escolha, pela perda da função vaginal.

  Cirurgia vaginal, com fechamento total da vagina.

  Para pacientes de muito risco cirúrgico e com recidivas.

  Técnicas descritas: Colpocleise (LeFort), Colpectomia associada.

É a patologia em que o reto (final do intestino) está prolapsado pela vagina.

Existe uma protusão da parede posterior da vagina, muito visível, via vaginal.

A paciente chega à consulta com queixa de pressão vaginal, dificuldade de evacuar (sair as fezes), ou até “sente uma bola” saindo pela vagina. 

Algumas vezes o exame físico inadequado faz com que o diagnóstico se confunda com cistocele.

Esta patologia é multifatorial:

• O envelhecimento
• Aumento do peso corporal (obesidade);
• Constipação;
• Levantamento de peso;
• Alterações hormonais e atrofia da mucosa vaginal ;
• Prolapso de outros órgãos pélvicos;
• Perda muscular do assoalho pélvico;
• Cirurgias anteriores (partos, lacerações e outras).

Tratamento

• Perineorrafia posterior (Colpoperineorrafia posterior) vaginal com correção da fáscia e musculatura perineal posterior;
• Correção de outros prolapsos vaginais, quando associado.

Uretrocele é a presença da mobilidade do canal da urina (uretra é o canal onde passa a urina), muda de posição, ocasionando a perda de urina (incontinência urinária de esforço).

É devido a vários fatores: aumento do peso, perda do colágeno, número de gestações, prolapsos de outros órgãos pélvicos.

Quais os tratamentos?

• Tratamento Conservador

  Pode ser através de fisioterapia motora do assoalho pélvico, melhora do trofismo (atrofia genital), mudanças de hábitos pessoais, perda de peso etc.

• Laser Íntimo

  O laser atualmente é indicado para o tratamento da incontinência urinária de grau leve devido a sua tecnologia de eficácia e segurança.

  Esse tipo de laser é específico para região genital (mucosas molhadas). As vantagens desse tratamento são:

  • Ambulatorial ;
  • Anestesia local, indolor;
  • 3 sessões de 10-15 minutos com uso de ponteiras específicas ;
  • Intervalo em torno de 30-60dias entre cada sessão;
  • Manutenção: 1 sessão por ano;
  • Sem efeitos colaterais;
  • 5 dias sem relações sexuais;
  • Contraindicação em gestantes, infecção vaginal, herpes ativo;
  • doença do colágeno e baixa imunidade
• Tratamento Cirúrgico

  Na falha do tratamento conservador, indica-se o Tratamento cirúrgico com o Implante de Sling na uretra, proporcionando a melhora da incontinência urinária em 70 a 90% das pacientes.

  A cirurgia da uretrocele consiste na correção do canal da urina (uretra), com a colocação de uma tela (implante), que sustenta o canal, sem tensão, estimulando a formação de colágeno-tecido fibroso, com o objetivo de aumentar a resistência uretral e reduzindo a perda de urina.

  É uma cirurgia minimamente invasiva, com menor sangramento, menor lesão de tecido e menor dor.

  Pós-operatório

  • 1 dia de internação após a cirurgia;
  • Sondagem vesical é mantida por um período de 6-12 horas após;
  • Saída do leito após a recuperação anestésica é estimulada precocemente;
  • Dieta livre após a recuperação anestésica;
  • Alta acontece após a diurese espontânea e sem retenção urinária;
  • Proibida relações sexuais e atividades físicas até a perfeita cicatrização da ferida.