O QUE FAÇO Cirurgia da Endometriose

É necessária uma abordagem individualizada com exame físico, de imagem e história da paciente, onde será observado:

• Idade da paciente
• História da paciente, tempo de sintomas
• Relata dor pélvica crônica, cólica menstrual, dor na relação sexual?
• Infertilidade: há fator tubário, há fator masculino, há outro fator feminino?
• Há riscos de obstrução intestinal e ou ureteral (canal drena urina do rim para a bexiga)?
• Outros sintomas presentes (síndromes álgicas, doenças clínicas associadas).
• Fez tratamentos cirúrgicos prévios para endometriose ou infertilidade?
• Tem outras cirurgias abdominais, exemplo de apendicite, cesáreas etc.?
• Devemos mapear locais de dor, nódulos e contratura, aplicando escalas de dor na pelve, membro inferior, nádegas, períneo.
• Devemos especular: nódulos visíveis abaixo do colo uterino e toque vaginal com a palpação de anexos (ovário e trompa), massa retro uterina, útero retroverso e fixo, nódulos e espessamento dos ligamentos uterossacros, pontos de dor no fundo de saco por áreas de endometriose infiltrativa.
• Solicitar exame de imagem.

O exame de imagem fará um rastreio, mapeando a endometriose na pelve e abdômen, podendo fazer um planejamento cirúrgico se necessário, em aparelho urinário, no intestino, na inervação comprometida e no septo reto vaginal.

É necessária uma abordagem individualizada com exame físico, de imagem e história da paciente, onde será observado:

1. Estenose e Risco de Obstrução Intestinal

   A obstrução intestinal é um risco se o nódulo de endometriose infiltrar a parede intestinal, pode atingir a camada externa até toda parede (serosa, muscular e mucosa), ou com múltiplas lesões da parede intestinal até a mucosa, ou com extensão na circunferência intestinal.

   Será investigado com o exame de imagem:

   • Ressonância Magnética Pélvica (contraste de gel vaginal e retal);
   • Ultrassom Transvaginal (contraste gel retal) com especialista em endometriose;
   • Ultrassom Abdominal com ênfase no aparelho urinário.

   O Cirurgião Proctologista avalia e examina a paciente, indica a Colonoscopia (exame endoscópico intestinal com sedação no hospital e ambulatorial) e se necessário outros exames.

   O Cirurgião Proctologista avalia o tamanho e a profundidade da endometriose, para realizar a cirurgia:

   • Ressecção em “Saving”:
     Nódulo superficial removido por remoção delicada do nódulo na parede do intestino;
   • Ressecção Discoide:
     Nódulos mais profundos na parede intestinal, faz uma ressecção com grampeador, removendo pequena porção da parede intestinal;
   • Ressecção Segmentar Intestinal:
     Nódulo de endometriose é maior ou múltiplos nódulos na parede intestinal, realizada uma emenda no intestino, às vezes necessitando de uma colostomia temporária.

2. Estenose e Risco de Obstrução do Ureter*

   O risco de obstrução do ureter e consequentemente de perda da função do rim do lado da obstrução ureteral pode acontecer se existir endometriose infiltrativa peritoneal e nodular circundando o trajeto do ureter, em qualquer local onde ele faz o seu trajeto até chegar na bexiga, às vezes a presença adenomiose (nódulo de endometriose) na parede da bexiga e próximo a entrada dos ureteres também.

   O Cirurgião Urologista avalia e examina a paciente, indicando outros exames para função do rim (tipo urografia excretora) e a cistoscopia (endoscopia dentro da bexiga).

   Indica cateter no ureter com suspeita de estenose, através da uretra/bexiga com sedação, para manter a drenagem do rim e preservação da função renal, ou no momento da cirurgia em pacientes com endometriose profunda, pelve bloqueada por infiltração e aderências no compartimento posterior, e com nódulo em parede da bexiga.

   Poderá realizar uma cirurgia por risco de obstrução ureteral para:

   • Liberar o ureter da endometriose infiltrativa;
   • Reimplantar o ureter quando houver estenose do mesmo, refazendo a drenagem da urina;
   • Ressecção de lesão nodular da parede vesical (bexiga).

   *Canal de saída da urina do rim para a bexiga.

Será elaborado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), onde é detalhado a indicação cirúrgica, local, riscos da cirurgia e associação de cirurgias proctologistas e urologista se necessária.

A cirurgia da endometriose deveria ser única, quando indicada para avaliar a paciente sem filhos e infértil, após um mapeamento pré-operatório da patologia, com equipe multidisciplinar quando necessário.

Para um bom planejamento devemos investigar:

1. A paciente tem dor pélvica?

   Não tem ainda prole completa (deseja gestar ainda).

   Podemos indicar coleta de óvulos e avaliação da reserva ovariana.

2. A paciente tem infertilidade?

   A cirurgia deve ser com manejo conservador, sempre avaliando o risco de estenose do ureter e do intestino.

   Devemos avaliar a reserva ovariana pré-operatória e, se possível, indicar a coleta de óvulos antes da cirurgia.

   É uma cirurgia de manejo delicado, colocando para o casal as dificuldades, riscos do procedimento, a procura da gravidez natural

   • Avaliação tubária de permeabilidade (cromotubagem, passagem de contraste pela trompa) e alteração da sua anatomia;
   • Ressecção e cauterização de focos de endometriose peritoneal;
   • Endometrioma ovariano, discutir a conduta cirúrgica (conservador, drenagem, ressecção de cápsula);
   • Avaliar a necessidade de: Histeroscopia diagnóstica e/ou cirúrgica (avaliação endoscópica do interior do útero) em pacientes de aborto de repetição, suspeita de endometrite, sinéquias, miomas submucosos, alterações anatômicas.

1. Cirurgia Conservadora (Conservação dos órgãos pélvicos)

   • Ressecção de focos de endometriose peritoneal superficial e profunda;
   • Ressecção de aderências e restauração da anatomia pélvica;
   • Cistectomia ovariana (importante avaliar);
   • Resseção de lesão nodular de ligamentos uterossacros;
   • Colpectomia posterior para ressecção de lesão nodular retrocercical e de septo retovaginal;
   • Tratamento cirúrgico de lesão ureteral;
   • Tratamento cirúrgico de lesão intestinal.

2. Cirurgia Definitiva (Radical, onde também é retirado os órgãos pélvicos)

   Indicada para paciente com prole completa ou que não deseja filhos.

   • É realizado todos os procedimentos da cirurgia conservadora, porém também é realizada:
   • Histerectomia total (retirada do útero);
   • Salpingectomia (retirada das trompas);
   • Ooforectomia (retirada dos ovários), discutida com a paciente;
   • Tratamento cirúrgico da lesão uretral;
   • Tratamento cirúrgico da lesão intestinal.

   A cirurgia definitiva tem melhor resposta da melhora da dor do que a cirurgia conservadora.

   Se realizada Ooforectomia antes da menopausa, é indicada a terapia de reposição hormonal, pelo risco cardiovascular, doença neurológica, osteoporose, e doença psiquiátrica.

   Há riscos de complicações em cirurgia definitiva (radical) de fístulas urinárias e intestinais, abcessos e lesão nervosa, variando de 0,5 a 10% , dependendo da complexidade da cirurgia.

   Há riscos de recorrência dos sintomas (dor) em cirurgia conservadora de endometriose profunda em até 6 meses. Bloqueio hormonal da menstruação após a cirurgia, diminui a cólica menstrual, mas não modifica a dor ligada a não menstruação e a dor na relação sexual.

   A cirurgia Laparotômica (corte tipo cesárea no abdômen) pode ser necessária em casos de extensa adesão (fibrose de inflamação ou cirurgias prévias) em órgãos, endometriose invasiva e localizada em estruturas arteriais, ureter, intestino e bexiga.

   A cirurgia com através da Robótica pode ser indicada em pacientes com endometriose profunda aderencial grave e pelve bloqueada, múltiplas cirurgias prévias e obesidade.

   Fonte: Vercellini et al 2009, in press

3. Cirurgia do Endometrioma

   Indicação de tratamento depende se a paciente possui dor, excluir malignidade, e na infertilidade deve-se discutir os riscos de perda de reserva ovariana e tecido do parênquima (interior) do ovário. Sempre devemos avaliar a reserva ovariana antes de qualquer manipulação ovariana.

   A cistectomia apresenta menor taxa de recorrência do que a ablação e maior taxa de gravidez espontânea em pacientes de bom prognóstico.

   Ovários manipulados com qualquer técnica, mas especialmente com a ablação sofrem impacto negativo sobre a reserva ovariana.

   • Cistectomia (retirar todo cisto) de endometrioma com diâmetro maior ou igual a 4,0 cm, seria o ideal, pois fornece material para avaliação patológica, melhora da dor e talvez ajude na melhora da fertilidade;
   • A aspiração exclusiva do cisto, possui alta recidiva do cisto, em torno de 6 meses pós cirurgia, bem como retorno da dor;
   • Ressecção parcial da parede/cápsula do cisto, ainda com risco de retorno a dor e recidiva do cisto, mas melhor que só a aspiração;
   • Ooforectomia é a retirada de todo o ovário, menor risco de endometrioma recorrente. (discutir com paciente, pois é indicada somente para pacientes que não tem desejo de gestar). Se for bilateral e antes da menopausa, orientar o uso de terapia de reposição hormonal.

• Paciente fez cirurgia por dor: realizou a cirurgia conservadora, no pós-operatório é recomendável bloquear a menstruação, assim há menor risco da recidiva da dor.
• Paciente fez cirurgia definitiva com ooforectomia: indicar o uso de Terapia de reposição hormonal;
• Paciente infértil: dependerá da permeabilidade tubária e anatomia tubária. Tentar gestação natural pós cirurgia, avaliar a necessidade de fazer Inseminação intrauterina ou fertilização in vitro;
• Gestação pós-tratamento cirúrgico de endometriose: manter bloqueio de menstruação após o parto.